驾驶证遗失声明怎么写？

通顺达

1个人信息                     机动车驾驶证遗失声明书声明人、性别、出生日期、住址、身份证号。
2开头说明                     本人因驾驶证丢失，特申请到贵所补发驾驶证。
3中间承诺                     若本人违反中华人民共和国公安部令（第123号）第五十四条，愿承担相关法律责任。
4末尾总结                     上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。声明人对申请材料的真实性有效性负责。
5结尾署名                     特此声明声明人签字：代理人签字：年月日。